Speichenbruch

Der handgelenksnahe Speichenbruch ("Distale Radiusfraktur")

Das körperferne Speichenende (blau abgebildet) bildet die Gelenkfläche zu den Handwurzelknochen und damit einen wesentlichen Bestandteil des Handgelenks. Zusammen mit dem Ellenkopf (gelb abgebildet) bildet es die Gelenkflächen des Ellen-Speichengelenks, mit dem die Unterarmdrehung ermöglicht wird.

Der Bruch der handgelenksnahen Speiche ist eine der häufigsten Knochenbrüche überhaupt. Zur Radiusfraktur kommt es bei einem Sturz auf die ausgestreckte Hand. Typischerweise entsteht dabei neben einer Verschiebung der Bruchstücke zu einem Zusammenschieben ("Einstauchung") der Fragmente.

Neben einfachen Bruchformen sind auch komplizierte Brüche mit zahlreichen Bruchstücken und einer Schädigung von gelenkbildenden Knorpelflächen möglich.

Neben dem Knochen selbst können weitere Strukturen beschädigt sein:

  • Der Gelenkknorpel des Handgelenks
  • Die Gelenkflächen des Ellen-Speichengelenks (Radioulnargelenk) sowie die beteiligten Bänder und Knorpelanteile. Hierzu gehört eine zwischen Ellenkopf und Handwurzel befindliche Knorpelscheibe ("Diskus triangularis")
  • Handwurzelknochen und die Handwurzel stabilisierende Bandverbindungen

Weitere Folgen können sein:

  • Eine Änderung der Ausrichtung der Gelenkfläche der Speiche
  • Eine Längendifferenz zwischen Elle und Speiche, eventuell verbunden mit einer Schädigung der Gelenkfläche des Ellen-Speichengelenks

Behandlung

Ziel der Behandlung ist die knöcherne Heilung der Speiche in ihrer ursprünglichen Form zur Wiederherstellung der Funktion des Handgelenks. In Abhängigkeit vom Bruchtyp gibt es verschiedene mögliche Behandlungsmethoden:

1. Die nichtoperative ("konservative") Behandlung Diese besteht in einer Ruhigstellung des Handgelenks in einem Gips- oder Kunststoffverband. Bei einfachen Brüchen ist diese Behandlung ausreichend. Verschobene Brüche müssen vorher eingerichtet ("reponiert"). Sie können dann weiter ohne Operation behandelt werden, wenn das Ergebnis im Gipsverband stabil bleibt. Häufige Röntgenkontrollen sind im Allgemeinen notwendig.

2. Die offene Einrichtung und Fixierung mit einer Metallplatte. Kann die Fraktur nicht geschlossen eingerichtet werden, ist eine Operation mit Öffnung des Frakturbereichs notwendig. Die Bruchstücke werden durch direkte Manipulation unter Sicht des Auges eingerichtet. Zur Fixierung wird typischerweise eine kleine Metallplatte verwendet. Es kann jedoch auch eines der beschriebenen Verfahren (Drahtstifte oder Fixateur externe) oder auch eine Kombination verwendet werden.  Notwendig ist eine offene Operation bei den Bruchformen, bei denen eine geschlossene Einrichtung nicht mit der erforderlichen Genauigkeit gelingt, was vor allem bei Gelenkbrüchen vorkommt.

3. Die geschlossene Einrichtung und Fixierung mit einem äußeren Festhalter ("Fixateur externe") Unter einem Fixateur externe versteht man eine äußere Montage, die mit Gewindeschrauben im Knochen fixiert wird. Auf diese Weise werden die Bruchstücke in der gewünschten Stellung festgehalten. Aufgrund der hohen Stabilität eignet sich die Methode auch für sehr stark instabile, aus vielen kleinen Fragmenten bestehende Frakturen. Links ein normales Handgelenk. Rechts ein Speichenbruch an typischer Stelle. Die Knochenenden sind ineinandergeschoben („eingestaucht“). Durch die Einstauchung ist eine relative Verkürzung der Speiche eingetreten; das Ellenende steht vor und behindert die Unterarmdrehung. Links ein normales Handgelenk in seitlicher Abbildung. Rechts der Bruch der körperfernen Speiche mit Verkippung des Gelenkanteils und der Handwurzel zur Streckseite. 

Links ein normales Handgelenk. Rechts ein Speichenbruch an typischer Stelle. Die Knochenenden sind ineinandergeschoben („eingestaucht“). Durch die Einstauchung ist eine relative Verkürzung der Speiche eingetreten; das Ellenende steht vor und behindert die Unterarmdrehung.

Links ein normales Handgelenk in seitlicher Abbildung. Rechts der Bruch der körperfernen Speiche mit Verkippung des Gelenkanteils und der Handwurzel zur Streckseite

Plattenosteosynthese zur Behandlung von Speichenbrüchen (Radiusfraktur)

Kann eine Radiusfraktur nicht geschlossen eingerichtet werden, ist eine Operation mit Öffnung des Frakturbereichs notwendig.

Auch eine erhebliche Verschiebung der Fragmente zeigt an, dass die Fraktur potentiell instabil ist; auch nach einer erfolgreichen geschlossenen Einrichtung ("Reposition") neigt diese wieder zur Fragmentverschiebung. Häufig der Fall ist dies bei Frakturen mit Gelenkbeteiligung, das heißt, wenn die Frakturlinie in das Gelenk hineinreicht und die Gelenkflächen gegeneinander verschoben sind.

Die Fraktur wird operativ geöffnet, die Bruchstücke durch direkte Manipulation unter Sicht des Auges eingerichtet. Zur Fixierung wird eine kleine Metallplatte verwendet, die meist von der Beugeseite und je nach Frakturtyp gelegentlich auch von der Streckseite des Handgelenks aus angelegt wird.

Nur in seltenen Fällen kann es zusätzlich notwendig sein, Knochengewebe vom Beckenkamm zu übertragen. 

Mit der Platte wird eine relativ hohe Stabilität erreicht. Die Verwendung von Plattendesign mit starrer Verbindung zwischen Platte und Plattenschrauben ("Winkelstabilität") sorgt für zusätzliche Festigkeit. Meist ist die Fraktur "übungsstabil", d.h. das Handgelenk kann nach Abheilung der Wunde vorsichtig bewegt werden.

Osteosyntheseplatten bestehen inzwischen meist aus Titan, allergische Reaktionen auf das Metall sind damit sehr selten.

In seltenen Fällen können durch die liegende Platte Sehnenschäden entstehen; Platten zur Osteosynthese am Radius werden daher nach 6 Monaten entfernt.

 Vorteile der Plattenosteosynthese:

  • Hohe Stabilität, Möglichkeit der frühen Mobilisierung und Verhinderung einer Fehlstellung
  • Auch komplizierte Brüche können rekonstruiert werden

Nachteile:

  • Bewegungseinschränkung durch Vernarbung und Verklebung nach der Operation
  • Komplikationsmöglichkeit der Operation: Sehnen und Nervenschäden
  • Notwendigkeit der Plattenentfernung durch zweiten Eingriff

Empfehlung:

Die Osteosynthese mit einer von beugeseitig angelegten winkelstabilen Osteosyntheseplatte stellt inzwischen das Standardverfahren zur Behandlung stark verschobener instabiler Speichenbrüche dar.

Bei wenig verschobenen Brüchen muss der zu erwartenden Nutzen gegen das Operationsrisiko abgewogen werden.

Der fehlverheilte Speichenbruch

Bei einem handgelenksnahen Speichenbruch kann es zu einer erheblichen Verschiebung der Brauchenden kommen. Häufigste Fehlstellung ist die zur Streckseite hin gerichtete Abkippung, bedingt durch eine Einstauchung der Bruchenden. Wird diese durch die Behandlung nicht beseitigt, kommt es zur Ausheilung in einer Fehlstellung.

Links: normales Handgelenk, seitlich abgebildet. Die Linie zeigt die normale Neigung der Speiche zur Beugeseite.
Rechts: Abkippung der Speichengelenkfläche zur Streckseite nach fehlverheiltem Bruch.
Links: ein unverletztes Handgelenk.
Rechts: eine geringe Fehlstellung nach Speichenbruch, die zu einer relativen Überlänger der Elle geführt hat.

 

Mögliche Fehlstellungen nach einem verheilten Speichenbruch sind:

  • Eine nach streckseitg gerichtete Verkippung der Gelenkfläche der Speiche
  • Eine relative Überlänger der Elle aufgrund der EInstauchung der Speichenfragmente
  • Eine Fehlstellung im Gelenk bei einer Fraktur, die in die Gelenkfläche hineinreicht.

Die Symptome sind verschieden in Abhängigkeit von Art und Umfang der Fehlstellung.

Möglich ist eine schmerzhafte Bewegungseinschränkung des Handgelenks; in erster Linie betrifft dies die Beugefähigkeit. Ebenfalls häufig ist eine gestörte Unterarmdrehung mit Schmerzen bei Drehbewegungen.

 

 

Links ein Handgelenk mit in Verkippung fehlverheiltem Speichenbruch in seitlicher Abbildung.

Rechts der gleiche Patient nach Stellungkorrektur, Osteosynthese mit beugeseitiger („winkelstabiler“) Osteosyntheseplatte.

 

Behandlung

Wird eine relevante Fehlstellung festgestellt, die zu einer funktionellen Beeinträchtigung oder Beschwerden führt und ist der Zeitraum seit der Verletzung noch nicht zu groß, sollte eine operative Korrektur der Fehlstellung angestrebt werden. Generell ist eine frühe Korrektur anzustreben.

Die Operation besteht aus drei Schritten:

  • Der Knochen wird im Bereich der ehemaligen Frakturzone getrennt und die ursprüngliche Stellung möglichst wiederhergestellt.
  • Der resultierende Defekt wird mit Knochengewebe von anderer Körperstelle gefüllt, vornehmlich vom vorderen Beckenkamm.
  • Eine am Knochen angeschraubte Metallplatte sichert das Ergebnis bis zur knöchernen Heilung

Durch die Verwendung moderner, so genannter winkelstabiler Osteosyntheseplatten kann der Umfang der notwendigen Knochentransplantation stark begrenzt werden. Die Übertragung vom größeren Knochenspänen ist nicht mehr erforderlich.

Muss die Platte nach Verheilung der Radiusfraktur wieder entfernt werden?

Bei der operativen Behandlung eines Speichenbruchs wird in den meisten Fällen eine Platte verwendet, die von der Beugeseite der Speiche aus eingesetzt wird. Heilt die Fraktur aus, ist die Platte in mechanischer Sicht nicht mehr notwendig.

Die aktuell verwendeten Platten bestehen aus Titan, das im Körper toleriert wird nur in extrem seltenen Fällen zu allergischen Reaktionen führt. Eventuelle Schmerzen am Handgelenk nach Ausheilung des Speichenbruchs sind daher in aller Regel nicht durch das Metallimplantat versuchsacht, vorausgesetzt, dieses befindet sich in korrekter Lage und Position.

Die Platte liegt unmittelbar unter den Beugesehnen für Daumen, eng benachbart auch zu den Beugesehnen für Zeige- und Mittelfinger.

In seltenen Fällen können diese Sehnen durch die Platte mechanisch irritiert werden -  eine entzündliche Reaktion des Sehnengleitgewebes (Sehnenscheide) stellt sich ein. In einigen Fällen führt dies zur allmählichen Auffaserung und dann zum vollständigen Riss der Sehne. Ein solcher Riss kann sich durch Schmerzen bei der Beugung ankündigen, in anderen Fällen tritt er - oft nach Monaten und Jahren - unverhofft nach einer Gelegenheitsursache ein.

Betroffen ist meist die Beugesehne des Daumens.  Mit ihrem Riss kommt unmittelbar zur einer Bewegungsstörung des Daumens im Endgelenk.

Ein solcher Sehnenriss kann durch die Form und Lage der Platte begünstigt werden. Er kann jedoch auch bei idealer Plattenlage und optimiertem Plattendesign eintreten und nicht mit letzter Sicherheit vermieden werden.

Allein daher sollte die Platte entfernt werden, sofern keine schwer wiegenden Gründe gegen den zweiten Eingriff sprechen. Dies kann nach 6 Monate gefahrlos erfolgen.

Kommt es durch voluminöse Platten, durch vorstehende Schraubenköpfe oder überlange Schrauben zu einer direkten Sehnenschädigung oder durch eine Fehllage der Schrauben zu einer Behinderung der Gelenkbeweglichkeit, muss das gesamte Material vorzeitig entfernt werden.